自2009年以來，中國(guó)醫(yī)療改革經(jīng)歷了起步、試水、深水階段，在公立醫(yī)院及醫(yī)藥改革方面已經(jīng)取得了明顯的成績(jī)。從2009年衛(wèi)生部頒發(fā)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》開始，中國(guó)醫(yī)療建設(shè)開始踏入新醫(yī)改的正式旅程�？傮w戰(zhàn)略目標(biāo)為建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2015年開始，醫(yī)改進(jìn)入了逐步完善階段。

2016年8月，中央審議通過了《健康中國(guó)2030》規(guī)劃綱領(lǐng)，該綱領(lǐng)將推進(jìn)今后15年健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平。同年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，“十三五”期間，要在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破，同時(shí)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。其次本文內(nèi)容包括對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)藥改革政策研究分析，并全面解讀近年來醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的啟示。中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)藥政策解析及啟示1. 公立醫(yī)院醫(yī)藥改革政策解讀及案例分析1.1 取消藥品加成1.1.1 基本政策近五年來，中央政府逐步推開醫(yī)療價(jià)格調(diào)整改革，從縣級(jí)到城市公立醫(yī)院已開始全面取消藥品加成，意在徹底破除源于上世紀(jì)50年代的“以藥補(bǔ)醫(yī)”醫(yī)療體制。

1. 2012年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，聲明我國(guó)公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。

2. 2012年9月，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》，要求各地加快醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革步伐，理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

3. 2015年5月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式實(shí)施，要求各地進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)�；�金可承受、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，試點(diǎn)城市可先行試點(diǎn)制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案。

4. 2017年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于全面推開公立 醫(yī) 院 綜 合 改革 工作的 通 知》，要求 在2017年底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。目前我國(guó)已經(jīng)對(duì)前4批試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院進(jìn)行取消全 部藥品加成。江蘇、浙江、福 建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個(gè)省份已在全部縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成。改革啟動(dòng)（2012.4）國(guó)務(wù)院決定在公立醫(yī)院改革中取消藥品加成改革推進(jìn)(2012.9)率先從縣級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)取消藥品加成改革推進(jìn)(2015.5)在城市公立醫(yī)院鋪開醫(yī)療價(jià)格調(diào)整改革全面改革(2017.4)全面取消藥品加成1.1.2 影響除了降低醫(yī)療費(fèi)用外，取消藥品加成所造成的影響從短期來看對(duì)醫(yī)院的消極影響大于積極影響，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看這是逐步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)的關(guān)鍵一環(huán)，也是未來實(shí)現(xiàn)基于療效的醫(yī)療的基石。積極影響病患方-降低醫(yī)療費(fèi)用，解決老百姓“看病貴”問題“藥品加成”政策實(shí)際上是政府將未能補(bǔ)償?shù)牟糠洲D(zhuǎn)嫁給病患者，無疑增加了老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而取消藥品加成，在藥品銷售環(huán)節(jié)上，切斷醫(yī)院獲利的途徑，在一定程度上降低藥品收費(fèi)，有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制和降低，從而進(jìn)一步解決老百姓“看病貴”問題，醫(yī)患關(guān)系有可能得到緩解。醫(yī)生方-有利于端正醫(yī)療態(tài)度, 規(guī)范醫(yī)生用藥行為醫(yī)院普遍實(shí)行“科室承包、職工個(gè)人收入與創(chuàng)收掛鉤”的激勵(lì)政策，追求收入最大化逐步變成了醫(yī)院和醫(yī)生最重要的目標(biāo)。將取消藥品加成政策與改變醫(yī)生獎(jiǎng)金的分配方法、收入的掛鉤方式等配套措施相結(jié)合后，有效切斷醫(yī)生與藥品收費(fèi)之間的經(jīng)濟(jì)利益，從而端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為。醫(yī)院方-確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值觀，引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?nèi)∠�藥品加成的同時(shí)，采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等一系列措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，其目的便是為了重新確立起醫(yī)療技 術(shù)服務(wù)價(jià)值觀，引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價(jià)值。 消極影響1.1.3 挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施收入端-取消藥品加成后，醫(yī)院的收入可能會(huì)大 全國(guó)31個(gè)省份都陸續(xù)開展取消藥品加成試點(diǎn)，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，并同步提出相我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在“看病不賺錢，賣藥賺錢”的現(xiàn)象。取消藥品加成，醫(yī)院的收入可能會(huì)大幅度減少，在醫(yī)院補(bǔ)償不到位的情況下，更會(huì)把醫(yī)院推入無法正常運(yùn)營(yíng)的困境之中。其中，“健全控費(fèi)機(jī)制”和“降低藥品采購(gòu)價(jià)格”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)較易自主采取行動(dòng)的領(lǐng)域。醫(yī)風(fēng)端-取消藥品加成后，醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng) 六大措施仍存在取消藥品加成，只是在藥品銷售環(huán)節(jié)上切斷醫(yī)生和醫(yī)院獲取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，推動(dòng)分級(jí)診療。掛號(hào)費(fèi)到回扣，醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng)仍然存在。按照北京市三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)效率端-取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性可能會(huì)降低取消藥品加成所降低的收入是醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金和工資的主要來源所在，一旦失去，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性都會(huì)受到很大程度的影響。價(jià)格為50-100元。

2、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目費(fèi)用平均降低10%。提高中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)診療費(fèi)CTMRI手術(shù)價(jià)值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。護(hù)理3、建立財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系，加大財(cái)政投入，彌補(bǔ)部分取消藥品加成收入損失。部分省份會(huì)補(bǔ)償至90%，剩下10%醫(yī)院自行消化。

5、降低藥品采購(gòu)價(jià)格進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度，節(jié)約藥品采購(gòu)費(fèi)。集團(tuán)采購(gòu)�；�本醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)財(cái)政收入有側(cè)重鼓勵(lì)規(guī)范區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)4、健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)機(jī)制總體目標(biāo)為2017年底達(dá)成全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用藥占比（不含中藥飲片）降到30%左右。

6、推進(jìn)醫(yī)保支付改革醫(yī)�；�金總額管理、完善低收入群體醫(yī)療救助、全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、探索復(fù)建立檢測(cè)體系強(qiáng)化內(nèi)部績(jī)效以療效為目標(biāo)加強(qiáng)節(jié)能減排信息化建設(shè)提高醫(yī)療設(shè)備效率合型醫(yī)保付費(fèi)方式。 1.1.4 案例分析2016年，普華永道全程協(xié)助河北省某市衛(wèi)計(jì)委對(duì)當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革提供方案，包括調(diào)價(jià)措施方案的制定，以及實(shí)施效果測(cè)評(píng)。總體而言，方案卓有成效，然而仍有部分醫(yī)院因藥占比過高，未能達(dá)到補(bǔ)償效果預(yù)期，醫(yī)院營(yíng)收總體下降。河北省某市成為全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市之一。

2016年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳明確今年將在全國(guó)新增100個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，使全國(guó)試點(diǎn)城市達(dá)到200個(gè)。隨后，該市被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委列入100個(gè)新增試點(diǎn)城市名單。改革內(nèi)容涵蓋藥品價(jià)格形成機(jī)制、衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、完善公立醫(yī)院管理體制等。目前，該市有5家公立醫(yī)院（3家三甲醫(yī)院、2家二甲醫(yī)院）即將開展定價(jià)改革。調(diào)價(jià)措施調(diào)整結(jié)果

• 醫(yī)院情況-全市補(bǔ)償額度達(dá)到89.7%。五家醫(yī)院中有三家補(bǔ)償比例達(dá)到90%或以上。其余兩家醫(yī)院由于藥占比較高導(dǎo)致補(bǔ)償無法達(dá)到90%。

• 患者情況-隨機(jī)抽樣500名患者，其中307名患者醫(yī)療費(fèi)用支出總額下降，192名患者醫(yī)療費(fèi)用支出總額上升，還有1名患者醫(yī)療費(fèi)用支出總額不變。

• 醫(yī)保情況-在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的方針下，這次調(diào)價(jià)在短期內(nèi)不會(huì)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用總支出造成較大影響。住院診查&護(hù)理治療介入中醫(yī)診療部分檢查項(xiàng)目特殊手術(shù)、治療項(xiàng)目國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科允許額外調(diào)整20%省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科和省級(jí)重點(diǎn)建設(shè)�？圃试S額外調(diào)整18%省級(jí)重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科允許額外調(diào)整5%1.2 藥品集采1.2.1 基本政策7號(hào)文和70號(hào)文奠定新一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的總體基調(diào)，將進(jìn)一步規(guī)范藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)的秩序，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的降低。政策法規(guī)國(guó)務(wù)院辦公廳:《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（“7號(hào)文”）衛(wèi)計(jì)委:《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》（“70號(hào)文”）關(guān)鍵啟示

• 分類采購(gòu)（4+1模式）：- “量大、價(jià)高、多家”，帶量采購(gòu)，雙信封競(jìng)價(jià)招標(biāo)- “獨(dú)家、專利”，（國(guó)家級(jí)、省市級(jí)）政府談判- “婦、兒、急、救、低價(jià)、普輸”限價(jià)掛網(wǎng)，談判進(jìn)院- “量小、短缺”，定點(diǎn)生產(chǎn)- “精麻寄傳疫生飲片”仍按現(xiàn)行規(guī)則采購(gòu)

• 藥款結(jié)算時(shí)間：30天

• 加強(qiáng)藥品配送管理：對(duì)因配送不及時(shí)或拒絕提供偏遠(yuǎn)地區(qū)配送服務(wù)的企業(yè)，逾期不改則取消其中標(biāo)資格

• 重點(diǎn)跟蹤輔助用藥，醫(yī)院超常使用的藥品

• 藥價(jià)：依法嚴(yán)肅查處價(jià)格違法和壟斷行為，以及偽造或虛開發(fā)票，掛靠經(jīng)營(yíng)，“走票”等違法行為

• 對(duì)7號(hào)文的落實(shí)和細(xì)化，對(duì)雙信封招標(biāo)制度、藥款結(jié)算管理、藥品供應(yīng)配送、采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)等都提出具體要求政策目的規(guī)范秩序目前行業(yè)監(jiān)管尚不完善，藥品在購(gòu)銷環(huán)節(jié)往往通過虛增價(jià)格滿足產(chǎn)業(yè)鏈條上各環(huán)節(jié)的利益，通過集中招標(biāo)可以規(guī)范采購(gòu)秩序。降低藥價(jià)在我國(guó)醫(yī)保收支整體逐步緊張，醫(yī)保支付價(jià)未來將逐步施行的情況下，“降價(jià)”將是各地藥品集中采購(gòu)的核心目的。

1.2.2 全國(guó)情況目前各省進(jìn)程整體滯后于全國(guó)政策的要求，但隨著各地招標(biāo)進(jìn)展加速，藥價(jià)一體化、聯(lián)合采購(gòu)模式、地市級(jí)二次議價(jià)等趨勢(shì)將進(jìn)一步明顯。目前各省進(jìn)程整體滯后于政策的要求。截至2016年12月，過半省份的藥品招標(biāo)采購(gòu)工作仍在繼續(xù)推進(jìn)，未能實(shí)現(xiàn)“在每年11月中下旬統(tǒng)一開標(biāo)”。各地政府集采方案實(shí)施進(jìn)度（2016.12）1.2.3未來藥品集采發(fā)展趨勢(shì)1. 全國(guó)藥價(jià)一體化趨勢(shì)加速-全國(guó)藥品采購(gòu)信息透明化將大大有助于降低藥品價(jià)格；最低價(jià)聯(lián)動(dòng)將導(dǎo)致市場(chǎng)化的“量?jī)r(jià)掛鉤”規(guī)則逐步失效。

2.地市級(jí)二次議價(jià)逐步蔓延，招標(biāo)碎片化程度加深-省標(biāo)完成后其各地級(jí)市試點(diǎn)市級(jí)談判二次議價(jià)模式有望進(jìn)一步大幅降低藥價(jià)；公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市規(guī)模的擴(kuò)張（已達(dá)200家，占全國(guó)地級(jí)市總數(shù)的57.5%）將進(jìn)一步加大集采的地區(qū)碎片化程度。進(jìn)度地區(qū)數(shù)量具體地區(qū)3. 聯(lián)合采購(gòu)成為矚目趨勢(shì)-國(guó)家明確鼓勵(lì)跨省市、專科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)等方式，這將提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主海南、陜西、西藏貴州、廣東、河南、遼寧湖 北 、江 蘇 、江 西 、四 川 、山 西 、新疆、云南北京、黑龍江、青海、上海安徽、福建、甘肅、河北、湖北、湖南、吉林、內(nèi)蒙古、寧夏、山東、天津、浙江、重慶體的真正參與度，有助于提升招標(biāo)效率。

1.2.4 挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施確保藥品供應(yīng)充分

• “政府集采”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題政府集中采購(gòu)導(dǎo)致藥品中標(biāo)價(jià)格壓低明顯，大量有成熟臨床經(jīng)驗(yàn)的藥品落標(biāo)或者以過低價(jià)格中標(biāo)，導(dǎo)致沒有安全保障和臨床效果的中標(biāo)藥品醫(yī)生不敢用，而想用的藥品卻因藥企缺乏收益推動(dòng)而供應(yīng)不足。

• 可行的改善建議開放醫(yī)院處方外流，隨著政府集采招標(biāo)的品種遴選逐步嚴(yán)格，大量產(chǎn)品有望轉(zhuǎn)為院外品種進(jìn)行銷售，可以加強(qiáng)同藥店渠道的合作，有效保障所需藥品供應(yīng)。提升采購(gòu)議價(jià)能力

• “政府集采”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題省級(jí)平臺(tái)對(duì)藥品銷售價(jià)格進(jìn)行上限設(shè)定后，企業(yè)利潤(rùn)空間已經(jīng)被壓縮，醫(yī)院終端相對(duì)可議價(jià)空間減弱。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)模式的引入，使得醫(yī)院是否能通過二次議價(jià)獲取采購(gòu)價(jià)差成為關(guān)鍵。

• 可行的改善建議實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院藥品集中采購(gòu)、醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)或醫(yī)療區(qū)域采購(gòu)，以量換價(jià)，提高公立醫(yī)院議價(jià)能力。合理補(bǔ)充收入缺口

• “政府集采”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題政府集中采購(gòu)加強(qiáng)了藥品采購(gòu)的透明性，進(jìn)一步杜絕了醫(yī)院通過藥品銷售獲得收益，公立醫(yī)院急需提升自身運(yùn)營(yíng)能力以補(bǔ)充收入缺口。

• 可行的改善建議節(jié)流：提升醫(yī)院集團(tuán)信息化建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化運(yùn)營(yíng)能力（如設(shè)備使用率等），減少不必要的成本支出。開源：評(píng)估醫(yī)院服務(wù)人群需求，增加診療項(xiàng)目，獲取合理收益。內(nèi)部監(jiān)督及管理能力提升

• “政府集采”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題多地政府集中采購(gòu)方案中，對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥物品類提出了以特定限價(jià)為目的的多項(xiàng)措施，并對(duì)醫(yī)院相關(guān)藥物的使用提出了明確的整治管理要求。

• 可行的改善建議提升醫(yī)院信息化能力建設(shè)，規(guī)范現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，通過加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控，對(duì)醫(yī)師處方權(quán)限進(jìn)行明確，建立醫(yī)師約談制度等手段，杜絕合理用藥現(xiàn)象，達(dá)到政策硬性要求。

1.2.5 案例分析北京市自2017年起開始在全市推行“陽光采購(gòu)”機(jī)制，有效的降低了藥品平均采購(gòu)價(jià)格達(dá)8%以上，而在“藥品零加成”政策的共同作用下，醫(yī)院的藥占比和藥費(fèi)收入也呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。具體舉措

• 中標(biāo)價(jià)全國(guó)聯(lián)動(dòng)：動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)全國(guó)省級(jí)采購(gòu)最低價(jià)格和全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格，引導(dǎo)北京市同類藥品價(jià)格始終處于全國(guó)較低水平。并在采購(gòu)平臺(tái)中設(shè)置價(jià)格預(yù)警功能，實(shí)時(shí)預(yù)警過高價(jià)格。

• 分類化采購(gòu)模式：對(duì)藥品進(jìn)行分類，基于藥品特性采取招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)、醫(yī)院直接采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購(gòu)等不同方式，以保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。

• 強(qiáng)調(diào)基藥優(yōu)先地位：明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用基本藥物品種，對(duì)其采購(gòu)的基本藥物品規(guī)金額占采購(gòu)藥品總金額比例提出規(guī)定（三級(jí)綜合比例25%以上，二級(jí)綜合30%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比例60%以上）。

• 擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄品種：將原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購(gòu)平臺(tái)合二為一，通過“一個(gè)平臺(tái)，上下聯(lián)動(dòng)”，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)目錄的上下一致，為分級(jí)診療制度奠定基礎(chǔ)，方便患者就醫(yī)取藥。產(chǎn)生影響

• 大幅節(jié)省醫(yī)院藥品采購(gòu)費(fèi)用：運(yùn)行一周累積訂購(gòu)金額15億元，累計(jì)節(jié)約藥品費(fèi)用約1.23億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。

• 醫(yī)院藥占比呈下降趨勢(shì)：221家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個(gè)百分點(diǎn)，其中三級(jí)醫(yī)院藥占比由50.9%下降到43.5%，下降7.4個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院由55.23%下降到46.86%，下降8.37個(gè)百分點(diǎn)。

• 醫(yī)院藥費(fèi)收入下降明顯：三級(jí)醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為230.48元，與去年同期相比減少3%；二級(jí)醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為169.2元，與去年同期相比減少14.2%。

1.3 兩票制1.3.1 基本政策自2016年4月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議首次提出藥品流通“兩票制”以來，在近一年內(nèi)國(guó)家出臺(tái)了若干政策，旨在強(qiáng)力壓縮藥品流通渠道，改善藥價(jià)高企及公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，并爭(zhēng)取在2018年全國(guó)推開。截至目前全國(guó)各地區(qū)“兩票制”推行情況良好。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《關(guān)于確定第四批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門：《2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等：《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》國(guó)務(wù)院：《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》衛(wèi)計(jì)委：《2017年衛(wèi)計(jì)工作要點(diǎn)》文件要點(diǎn)首次提出從廠商生產(chǎn)到藥品流通至公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”要求在試點(diǎn)城市區(qū)域內(nèi)二級(jí)以 上公立醫(yī)院都要 推行“兩票制”再次提出在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的藥品、耗材采購(gòu)實(shí)行“兩票制”耗材流通“兩票制”首次被寫入國(guó)家級(jí)政策文件中要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份的縣（市）在縣級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)中執(zhí)行“兩票制”提出全國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)逐步實(shí)行“兩票制”鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”鼓勵(lì)提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低虛高藥價(jià)鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，踐行“兩票制”，乃至“一票制”提出藥品流通企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用嚴(yán)格按合同回款，打擊過票落實(shí)藥品分類采購(gòu)，鼓勵(lì)省際跨區(qū)域和�？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)“兩票制”在國(guó)內(nèi)各地區(qū)試點(diǎn)縣市數(shù)量梳理，截至2016年底數(shù)據(jù)來源： 國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門網(wǎng)站，普華永道分析1.3.2 影響“兩票制”政策的出臺(tái)與強(qiáng)勢(shì)推行將重塑國(guó)內(nèi)藥品流通市場(chǎng)格局，嚴(yán)格的藥品驗(yàn)收要求帶來的醫(yī)院藥劑人員成本上升、小型流通商的出局帶來的縣市基層終端網(wǎng)絡(luò)覆蓋的真空以及流通渠道整合帶來的流通企業(yè)議價(jià)能力增強(qiáng)都將對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生不利影響。藥品驗(yàn)收合規(guī)方面

• “兩票制”施行之前若干藥品流通企業(yè)分別將藥品送到醫(yī)院。醫(yī)院不清楚藥品實(shí)際生產(chǎn)廠家、實(shí)際配送公司以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司，即對(duì)流通環(huán)節(jié)毫不知情。醫(yī)院僅需檢查藥品送貨單、發(fā)票。

• “兩票制”施行之后流通商需提供銷售發(fā)票以及加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件。

2張發(fā)票上流通企業(yè)名稱、藥品批號(hào)需一致，作為公立醫(yī)院付款憑證，納入醫(yī)院財(cái)務(wù)管理檔案。由于醫(yī)院藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，提高了行政成本，降低了效率。流通企業(yè)與終端醫(yī)院相對(duì)議價(jià)能力變化方面

• “兩票制”施行之前流通渠道較為分散，流通企業(yè)主要承擔(dān)物流配送功能，議價(jià)能力較弱。醫(yī)院終端地位強(qiáng)勢(shì)，將部分資金占用壓力轉(zhuǎn)移至流通企業(yè)。

• “兩票制”施行之后兩票制推動(dòng)渠道整合之后，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對(duì)接能力增強(qiáng)，醫(yī)院終端相對(duì)議價(jià)能力減弱。兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力增大。

1.3.2 挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施在現(xiàn)有政策指導(dǎo)下，可以從外包藥事服務(wù)、加強(qiáng)與大型藥品流通企業(yè)合作關(guān)系以及實(shí)行集中采購(gòu)等方面改善藥品驗(yàn)收合規(guī)、藥品供應(yīng)以及醫(yī)院財(cái)務(wù)等問題。藥品驗(yàn)收合規(guī)問題

• “兩票制”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題經(jīng)常出現(xiàn)退貨、換貨、大包采購(gòu)的情況，目前缺乏有效的核實(shí)工具，票面信息核對(duì)工作量巨大，幾乎無法完成。核對(duì)票面信息職責(zé)對(duì)醫(yī)院是沉重的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院需承擔(dān)該部分人工成本。醫(yī)院剝離部分藥事服務(wù)費(fèi)支付核對(duì)發(fā)票的各項(xiàng)成本，屬于違規(guī)。

• 可行的改善建議在兩票制和藥品零加成政策下，公立醫(yī)院藥房已經(jīng)成為醫(yī)院的成本中心。公立醫(yī)院可以將藥房運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)外包給具有一定供應(yīng)鏈服務(wù)能力的藥品流通商，即采用“藥事服務(wù)外包”模式。藥品供應(yīng)問題

• “兩票制”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題部分縣市基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)小型流通商出局，大型流通商無法覆蓋或不愿覆蓋，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院部分藥品斷供。兩票制導(dǎo)致的低價(jià)中標(biāo)，使大量有成熟臨床經(jīng)驗(yàn)的藥品落標(biāo)，部分新進(jìn)低價(jià)藥臨床和安全性沒有保障，醫(yī)生不敢使用。

• 可行的改善建議與全國(guó)性流通企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，加強(qiáng)與供應(yīng)商合作關(guān)系，保障網(wǎng)絡(luò)內(nèi)公立醫(yī)院藥品供應(yīng)。開放醫(yī)院處方外流，由社會(huì)化藥房解決部分藥品供應(yīng)問題。醫(yī)院財(cái)務(wù)問題

• “兩票制”對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的問題兩票制推動(dòng)渠道整合之后，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對(duì)接能力增強(qiáng)，醫(yī)院終端相對(duì)議價(jià)能力減弱。兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力增大。

• 可行的改善建議節(jié)流：實(shí)行集中采購(gòu)，以量換價(jià)，提高集團(tuán)內(nèi)公立醫(yī)院議價(jià)能力。開源：隨著藥品、耗材及試劑流通政策的縮緊，將部分醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包，如將藥房、檢驗(yàn)中心外包，提高服務(wù)效率，并能取得新利潤(rùn)源。

1.3.2 案例分析作為全國(guó)較早實(shí)行“兩票制”政策的試點(diǎn)省份以及公立醫(yī)院改革模范省份，福建省從限制配送區(qū)域、流通商數(shù)量、配送費(fèi)用、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)福建省“兩票制”實(shí)行成果

• “兩票制”實(shí)行后，全省醫(yī)藥流通企業(yè)數(shù)量得到有效縮減，渠道進(jìn)一步集中：福建省~200回款期等角度規(guī)范藥品流通，并取得了較為優(yōu)異的成果。福建省“兩票制”政策簡(jiǎn)析

• 2009.01，由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次。

• 2009.09，配送企業(yè)承擔(dān)片區(qū)內(nèi)配送任務(wù)，不得跨片區(qū)配送；受委托配送企業(yè)只能從委托的生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)生產(chǎn)品種，不得從其他流通企業(yè)購(gòu)進(jìn)；配送費(fèi)為藥品中標(biāo)價(jià)格的5%-8%。

• 2014.06，取消分片區(qū)配送，實(shí)行全省統(tǒng)一配送；各采購(gòu)片區(qū)遴選的基藥和非基藥配送企業(yè)總數(shù)不得超過10家；基藥配送費(fèi)為中標(biāo)價(jià)格3% -5%；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款時(shí)間不超過30天。

• 2015.10，省食藥監(jiān)局遴選確定11家基本藥物配送企業(yè)同時(shí)具備全省基藥和非基藥配送的資格，各采購(gòu)片區(qū)遴選的基藥和非基藥配送企業(yè)累計(jì)總數(shù)原則上不超過10家。

• 2016.10，不執(zhí)行“兩票制”的藥品耗材配送企業(yè)，全部列入“黑名單”，取消其配送資格。剩余流通企業(yè)數(shù)量淘汰流通企業(yè)數(shù)量

• 公立醫(yī)院藥占比和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率實(shí)現(xiàn)兩降：福建全省公立醫(yī)院藥占比2014福建全省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率

• 公立醫(yī)院檢查化驗(yàn)收入占比和耗占比實(shí)現(xiàn)兩持平：

• 初步達(dá)到了財(cái)政可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、醫(yī)院收入不降低、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕的改革預(yù)期。

2. 對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的啟示基于以上政策解析，我們認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要順勢(shì)而為，開源節(jié)流實(shí)現(xiàn)速贏，又可開拓創(chuàng)新，勇于引領(lǐng)行業(yè)變革�？刹扇〉膽�(yīng)對(duì)舉措包括藥品集中采購(gòu)、運(yùn)營(yíng)管理提升、處方流轉(zhuǎn)和藥品福利管理等。對(duì)公立醫(yī)院的影響應(yīng)對(duì)策略建議舉措取消藥品加成收入下降，控費(fèi)形式嚴(yán)峻藥品集團(tuán)采購(gòu)政府監(jiān)管集中采購(gòu)對(duì)上游采購(gòu)議價(jià)話語權(quán)削弱常用低價(jià)藥品供應(yīng)不穩(wěn)定藥品票面信息核對(duì)工作增加成本開源節(jié)流實(shí)現(xiàn)速贏開拓創(chuàng)新引領(lǐng)變革運(yùn)營(yíng)管理提升處方流轉(zhuǎn)藥品福利管理2.1 運(yùn)營(yíng)管理提升通過提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平，提升運(yùn)營(yíng)效率，減少運(yùn)營(yíng)成本。其中，供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理提升是首要速贏舉措。通過醫(yī)藥供應(yīng)鏈垂直整合，提升醫(yī)藥供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理能力；橫向打造醫(yī)藥供應(yīng)鏈綜合服務(wù)平臺(tái)，持續(xù)創(chuàng)新，積累醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈資源優(yōu)勢(shì)。

1 垂直整合供應(yīng)鏈質(zhì)量?jī)?yōu)產(chǎn)品質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量2 橫向打造服務(wù)平臺(tái)3 獲得優(yōu)勢(shì)制定嚴(yán)格的產(chǎn)品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以客戶為中心的服務(wù)模式模式創(chuàng)新全球采購(gòu)成本低采購(gòu)模式形成戰(zhàn)略采購(gòu)以量換價(jià)物流模式優(yōu)化物流環(huán)節(jié)，降低管理成本產(chǎn)品多樣價(jià)格透明服務(wù)佳職能轉(zhuǎn)變效能提升去中間化專業(yè)的人做KPI標(biāo)準(zhǔn)提升資源優(yōu)選專業(yè)的事員工工作效能技術(shù)創(chuàng)新產(chǎn)品質(zhì)量篩選擴(kuò)展易標(biāo)準(zhǔn)流程制定易復(fù)制可執(zhí)行的流程標(biāo)準(zhǔn)接口制定標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口供需平衡供需動(dòng)態(tài)跟蹤2.2 藥品集團(tuán)采購(gòu)提升整體運(yùn)營(yíng)管理水平的同時(shí)，同時(shí)可采取GPO模式，從采購(gòu)源頭降低成本。在省級(jí)藥品集中招采的基礎(chǔ)上，醫(yī)改試點(diǎn)城市正在嘗試以地級(jí)市或者醫(yī)聯(lián)體為單位進(jìn)行價(jià)格談判和議價(jià)，涌現(xiàn)出上海、深圳、安徽等典型模式。上海GPO

• 上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心（上深圳GPO

• 遴選（一年一次），要求具備GSP安徽醫(yī)聯(lián)體帶量采購(gòu)

• 17個(gè)省直醫(yī)院組成一個(gè)聯(lián)合體，16采購(gòu)主體議價(jià)收益管理實(shí)施范圍藥品遴選方式與藥品費(fèi)用降幅海醫(yī)改辦指導(dǎo)下的第三方組織）

• 其相關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)管理議價(jià)收益

• 醫(yī)院：5院6區(qū)公立醫(yī)院

• 藥品：醫(yī)保帶量采購(gòu)、談判采購(gòu)以及定點(diǎn)生產(chǎn)藥品除外

• 會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用GPO清單內(nèi)藥品金額不低于90%

• 遴選方式：專家投票

• 結(jié)算價(jià)不高于中標(biāo)價(jià)

• 廠商申報(bào)愿意接受的供應(yīng)鏈成本分?jǐn)偅�可能影響遴選結(jié)果證書與藥品互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)平臺(tái)

• 超 過 3 0 % 以 上 的 議價(jià) 收 益 歸GPO組織

• 醫(yī)院：深圳市所有公立醫(yī)院

• 藥品：在省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)總金額排名前80%的藥品

• 遴選方式不明確

• 要求集中采購(gòu)的 藥品總費(fèi)用比2015年在廣東省平臺(tái)上采購(gòu)?fù)�等�?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%個(gè)市中所有市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成一個(gè)聯(lián)合體

• 通過帶量采購(gòu)節(jié)約的費(fèi)用歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理

• 醫(yī)院：采購(gòu)聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

• 藥品：對(duì)采購(gòu)省基本用藥藥品、國(guó)家基本藥物中標(biāo)藥品及“質(zhì)量類型一”藥品占總采購(gòu)量比例等有具體規(guī)定

• 遴選方式：各帶量采購(gòu)聯(lián)合體結(jié)合臨床需求，完成藥品、耗材采購(gòu)目錄的遴選工作以上

• 以省級(jí)中標(biāo)藥品為藥品遴選范圍

• 與本次省級(jí)招標(biāo)平行

• 以省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)為依托，在平與省級(jí)藥品招標(biāo)及采購(gòu)平臺(tái)的關(guān)系運(yùn)營(yíng)流程

• 以省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)為依托，在平臺(tái)上t進(jìn)行交易

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出用藥需求- G PO組織匯總形成通用名目錄-企業(yè)遞交資料與報(bào)價(jià)-專家評(píng)審-結(jié)果公告

• 兩個(gè)平臺(tái)，在GPO平臺(tái)上采購(gòu)，與省級(jí)招標(biāo)及藥品采購(gòu)平臺(tái)交換信息

• 遴選 G PO組織-專家委員會(huì)編制 GPO藥品采購(gòu)目錄- GPO組織與生產(chǎn)企業(yè)談判- GPO組織遴選經(jīng)營(yíng)企業(yè)臺(tái)上進(jìn)行交易

• 建立評(píng)審專家?guī)?/SPAN>- 抽取評(píng)審專家-專家評(píng)審-公布評(píng)審結(jié)果2.3 處方流轉(zhuǎn)另外，隨著禁止限制處方外流、取消藥品加成等政策的推行，公立醫(yī)院可以積極采用處方外流，與醫(yī)藥流通公司在合辦藥房，將高價(jià)處方藥、自費(fèi)處方藥定向?qū)Я髦梁限k藥房，在不違背中央醫(yī)改政策的情況下獲取合作分成。合作分成合辦費(fèi)、零售藥房藥品流資金流處方流 2.4 藥品福利管理藥品福利管理組織（PBM）起源于美國(guó)，目的是通過多種措施實(shí)現(xiàn)藥品控費(fèi)，最終有效降低醫(yī)療總費(fèi)用。根據(jù)美國(guó)PCMA的研究，預(yù)計(jì)在2012年至2021 年的10年時(shí)間里，PBMs將累計(jì)節(jié)省~2萬億美元的處方藥費(fèi)用，與不進(jìn)行藥房福利管理的費(fèi)用相比節(jié)省比例為35%。隨著我國(guó)醫(yī)療保障“廣度+深度”不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用開支巨大，提高醫(yī)�；�金使用效率的需求也隨之逐漸增強(qiáng)。PBM模式示意圖PBM模式促使多方共贏

• 促進(jìn)醫(yī)保支付價(jià)格合理化：綜合藥物療效經(jīng)濟(jì)性，與藥企進(jìn)行談判，制定醫(yī)保支付價(jià)格庫(kù)；

• 借助藥品集采實(shí)現(xiàn)低價(jià)采購(gòu)：通過PBM集中采購(gòu)、以量換價(jià)，降低醫(yī)藥采購(gòu)成本；

• 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和處方藥品使用：在醫(yī)療服務(wù)方應(yīng)用臨床規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)診前、診中、診后用藥審核；

• 加強(qiáng)參保人健康管理，提升參保人健康水平；

• 提高保險(xiǎn)公司核賠效率：借助報(bào)銷規(guī)則庫(kù)，提高保險(xiǎn)公司保單審核效率。繳納保險(xiǎn)金賠付1.審核保單提供醫(yī)療服務(wù)參保人1.藥品郵購(gòu)服務(wù)2.就醫(yī)指南和疾病指導(dǎo)3.慢病管理4.患者教育1.監(jiān)督診療和用藥2.藥品款項(xiàng)結(jié)算3.醫(yī)生評(píng)價(jià)體系支付方2.協(xié)助保險(xiǎn)控費(fèi)3.協(xié)助制定處方集PBM機(jī)構(gòu)醫(yī)院/藥店藥價(jià)折扣及制造商回扣1.用藥趨勢(shì)等指導(dǎo)信息2.藥品評(píng)價(jià)體系3.提供銷售渠道制藥公司2017KLAS醫(yī)療行業(yè)獎(jiǎng)項(xiàng)：軟件及服務(wù)類KLAS最佳獎(jiǎng)：虛擬辦公室KLAS行業(yè)領(lǐng)袖：商業(yè)解決方案落地KLAS行業(yè)領(lǐng)袖：臨床文獻(xiàn)改善